Продольная резекция желудка при ожирении

Это бариатрическая операция, направленная на лечение морбидного ожирения и его осложнений. Синонимы операции: рукавная, вертикальная резекция желудка; СЛИВ. Последнее название (СЛИВ) является транслитерацией на русский язык английского слова "sleeve" – рукав. Название не является официальным, а скорее медицинским жаргоном, однако его следует иметь в виду из-за его широкого распространения в практике. В англоязычной медицинской литературе эта операция называется sleeve gastrectomy.

Рукавная резекция желудка – не та резекция, которая выполняется при онкологических заболеваниях или язвенной болезни. Операция заключается в продольной резекции тела и дна желудка таким образом, что из малой кривизны желудка формируется длинный и тонкий "рукав" внутренним диаметром около 1 см. Этот "рукав" и послужил источником названия операции. При sleeve gastrectomy удаляется боковая часть желудка, при этом важные физиологические клапаны желудка (кардиальный сфинктер и привратник) сохраняются, и, таким образом, желудок остается физиологически вполне функциональным.

Рукавная гастропластика дает стабильное похудение с эффективностью до 80% лишнего веса (в среднем 60%). Появляется все больше данных о выраженном антидиабетическом эффекте рукавной гастропластики в отношении сахарного диабета 2 типа, столь же мощном, как антидиабетический эффект желудочного шунтирования. Пациенту, перенесшему sleeve gastrectomy, обычно не требуется пожизненного приематех доз витаминных и минеральных добавок. По данным различных клиник эффект снижения веса после рукавной гастрэктомии может составлять до 80-90% (всреднем 50-60%) от избыточной массы тела.

В качестве самостоятельной операции продольная резекция желудка была впервые выполнена 2003 году в США M. Gagner и соавт. Таким образом, операция Sleeve Gastrectomy используется для лечения ожирения уже более 10 лет. В настоящее время рукавная резекция желудка является одной из трех стандартных бариатрических операций, наряду с бандажированием желудка и желудочным шунтированием. Вместе эти три операции составляют 95% всех бариатрических операций. Однако, соотношение между этими операциями постоянно меняется, демонстрируя бурный рост количества рукавной резекции желудка.

Существенную роль в похудении после такой операции играет гастроредуктивный эффект – то есть уменьшение объема желудка. Исходный объем желудка составляет в среднем 1500 мл, после рукавной резекции объѐм желудка уменьшается до 100–200 мл. Таким образом, происходит уменьшение объема желудка до 10 раз.

После рукавной резекции желудок перестает выполнять роль накопителя еды, а скорее выполняет транзитную функцию. Кишечный этап пищеварения после Sleeve Gastrectomy происходит в физиологически нормальном режиме. Процесс поступления пищи в кишечник ускоряется, что также способствует достижению раннего насыщения. Секреторная активность желудка, при этом, конечно, уменьшается, но это тоже играет на руку задаче снижения веса.

Механизм действия рукавной гастропластики не ограничивается механическими факторами, а данная операция затрагивает еще и гормональные факторы. Наиболее изучено сегодня влияние рукавной резекции желудка на гормон голода грелин. Грелин – пептидный гормон, обладающий свойствами гонадолиберина и другими метаболическими и эндокринными функциями.

Прогормон грелина продуцируется в основном P/D1-клетками слизистой оболочки фундального отдела желудка, который удаляется в ходе рукавной резекции. Большинство исследований показывает существенное снижение уровня грелина в крови после Sleeve Gastrectomy.

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТОВ К ОПЕРАЦИИ

Все пациенты перед операцией должны пройти обследование для выявления причин и осложнений ожирения. С учетом результатов обследования должно быть проведено совместное с пациентом обсуждение дальнейшей тактики лечения.

Стандартный алгоритм обследования больного ожирением включает следующий комплекс исследований:

– общий анализ крови;

– липидный спектр крови (общий холестерин, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, триглицериды);

– биохимическое исследование крови (общий, прямой, непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, амилаза, щелочная фосфатаза, электролиты крови);

– исследование свертывающей системы крови (протромбиновый индекс, время свертывания крови);

– общий анализ мочи;

– исследование углеводного обмена;

– исследование функции щитовидной железы;

– исследование функции гипоталамо-гипофизарной системы и надпочечников;

– УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, почек;

– рентгенологическое исследование грудной клетки;

– рентгенологическое исследование желудка и фиброгастродуоденоскопия;

– исследование сердечно-сосудистой системы (измерение артериального давления, ЭКГ, ультразвуковая доплерометрия вен нижних конечностей);

– оценки психического статуса пациента.

Всем пациентам проводится исследование для выявления нарушений углеводного обмена – нарушенной гликемии натощак, нарушения толерантности к глюкозе и сахарного диабета.

У всех пациентов оценивается функция щитовидной железы (определение уровня ТТГ, Т3, Т4). При наличии дисфункции щитовидной железы должна быть достигнута ее компенсация.

У всех пациентов проводится рентгенологическое исследование органов грудной клетки. При наличии клинических признаков дыхательной недостаточности необходима оценка степени ее компенсации на основании показателей газового состава капиллярной крови (РО2 и РСО2).

Пациентам с морбидным ожирением проводится исследование для исключения синдрома обструктивного апноэ сна. Ночная пульсоксиметрия – неинвазивный метод измерения процентного содержания оксигемоглобина в артериальной крови (SpO2) – может служить методом скрининга синдрома обструктивного апноэ сна. При выявлении значительного снижения сатурации крови кислородом более 4% от базальной показано проведение полисомнографии.

Проведение УЗИ печени и желчевыводящих путей необходимо для диагностики желчнокаменной болезни и оценки состояния печени. Проведение рентгеноскопии желудка, фиброгастродуоденоскопии и скрининга на H. рylori необходимы для выявления гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки и назначения в случае необходимости превентивной терапии.

У всех пациентов должно быть проведено кардиологическое обследование с целью оценки факторов риска оперативного вмешательства и оценки функциональных резервов сердечно-сосудистой системы. Алгоритм обследования определяется индивидуально. С учетом результатов обследования должна быть назначена терапия артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и недостаточности кровообращения. Необходима оценка состояния глубоких вен нижних конечностей методом ультразвуковой доплерометрии.

Женщинам репродуктивного возраста необходим подбор метода контрацепции на этапе подготовки к операции и в течение 12–24 месяцев после операции. Для снижения риска тромбоэмболических осложнений необходима эластичная компрессия нижних конечностей (компрессионный трикотаж). Терапия эстрогенами (ЗГТ, КОК) должна быть отменена не менее чем за 1 месяц до оперативного вмешательства.

Целью оценки психического статуса пациента является выявление психических расстройств. Многие пациенты, в особенности, страдающие сверхожирением (ИМТ>50), при наличии у них факторов высокого хирургического и анестезиологического риска, могут нуждаться в предоперационной подготовке с целью предоперационного снижения веса, коррекции вентиляционный и гемодинамических нарушений, компенсации обменных и метаболических нарушений.

Дооперационное снижение веса необходимо всем пациентам, у которых в результате могут улучшиться технические условия выполнения оперативного вмешательства. Всем пациентам с морбидным ожирением до операции должно быть рекомендовано гипокалорийное питание и регулярные физические нагрузки, интенсивность которых определяется сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

ОСОБЕННОСТИ ПИТАНИЯ ПОСЛЕ ПРОДОЛЬНОЙ

РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА

Соблюдение режима питания и диеты после продольной резекции желудка является очень важной составляющей профилактики осложнений в послеоперационном периоде. Диетотерапия после операции включает несколько временных этапов.

Первую неделюпосле операции пациент принимает только низкокалорийные несладкие жидкости. Например: негазированную воду, отвары из шиповника и кураги, некрепкий теплый чай и кофе без кофеина, обезжиренный куриный бульон, обезжиренное молоко, протеиновые напитки. Пить необходимо маленькими глотками, не более 25 мл, с интервалами в 5–15 минут. Напитки должны быть комнатной температуры. Объем выпитой жидкости постепенно, в течение 5 суток, доводим до 2–3 литров в сутки в зависимости от массы пациента и потерь жидкости. Важно строго контролировать объем выпитой жидкости, диурез и другие потери жидкости. Необходимо избегать употребление жирных бульонов, жидкости с кусочками фруктов, газированных напитков, алкоголя.

Со 2 по 4 неделю (до 1 месяца)_после операции, при отсутствии осложнений, можно переходить на полужидкую, протертую, пюреобразную пищу. Например: яйца всмятку, овощные супы-пюре, протертые жидкие каши (гречневая или рисовая), творожное суфле (варенное на пару), картофельное пюре, измельченное в блендере мясо (курицы, индейки, филе белой рыбы), пюре из фруктов, йогурт. Также необходимо продолжать пить не менее 2 литров в сутки низкокалорийных несладких жидкостей. Блюда готовят на пару или на воде. Еда должна быть теплой (не слишком горячей, но и не слишком холодной). Предпочтение отдается белковой пище. Необходимо избегать: жилистое мясо, овощи содержащие жесткую клетчатку, фрукты и овощи с толстой кожурой. Диетой предусмотрено значительное ограничение простых углеводов и соли.

Через месяц_после операции можно перейти на мягкую пищу. Диета включает: протертые овощные супы (кроме капустного) на крупяных отварах, нежирный бульон, курицу, блюда из нежирной говядины и рыбы (треска, судак, сазан, щука) в рубленом виде, яйца всмятку или паровой омлет, молоко в составе блюд или цельное (по переносимости). Хлеб рекомендуется вчерашней выпечки. Сметану лучше употреблять только как приправу, кефир можно начинать пить по прошествии полутора-двух месяцев после операции. Разрешается употребление овощей: отварной цветной капусты, тушеных кабачков и тыквы, картофеля и моркови – в виде пюре. Из крупяных и макаронных изделий можно готовить запеканки (без сахара) или вязкие каши. Манную крупу для этих целей лучше не использовать. Растительное и сливочное масло употребляют как приправу к готовым блюдам. Можно есть неострый тертый сыр. Из фруктов лучше готовить кисели и муссы. Разрешаются фруктовые соки (кроме виноградного, поскольку он вызывает избыточное газообразование в кишечнике), а также несладкий чай, кофе без кофеина. Необходимо избегать: жилистое мясо, овощи, содержащие жесткую клетчатку, фрукты и овощи с толстой кожурой и крупной косточкой.

Через 2 месяца после операции_можно принимать обычную пищу. Эта диета с высоким содержанием белков (не менее 100 г в сутки), с практически нормальным содержанием жиров и сложных углеводов, но с ограничением простых углеводов.

Все блюда по-прежнему необходимо готовить в паровом, отварном и тушеном видах. В рацион должны входить овощи и фрукты, цельнозерновой хлеб, мясо, рыба, морепродукты. В список разрешенных блюд, помимо овощных супов, входят заправочные супы на нежирном мясо-костном бульоне (раз в неделю). Можно есть ржаной, пшеничный и серый хлеб, несдобное печенье, блюда из курицы, индейки, нежирных сортов говядины и рыбы. Овощи допускаются как вареные, так и сырые, включая зелень и помидоры с растительным маслом, фасоль, чечевица. Кроме нежирного молока (жирность менее 2%) и кефира можно пить простоквашу и ацидофилин, несладкий йогурт. Рекомендуются гречневая крупа, рис и геркулес в виде запеканок, пудингов и каш. Среди разрешенных «деликатесов» вареная колбаса, диетические сосиски, черная икра, неострый низкокалорийный сыр (моцарелла или рикотта), тофу, постная ветчина, свежие ягоды и фрукты.

Из рациона исключаются следующие продукты: сдоба, свежий хлеб, жесткое мясо с грубыми волокнами, сало, печень, почки, легкое, соленья и копчености, консервы с острым маринадом, жирные колбасы, сливочное масло, маргарин, майонез, шоколад и какао, мед, варенье, грибы, лук и чеснок, белокочанная капуста, шпинат, щавель, редис, газированные напитки, мороженое, фрукты с твердой кожурой.

Есть нужно 5–6 раз в день, небольшими порциями (по 2–4 столовые ложки), чтобы не перерастягивать желудок. Объем принимаемой пищи и ассортимент блюд, следует расширять постепенно. Количество жидкости за один прием не может превышать 200 мл. Еда должна быть теплой (не слишком горячей, но и не слишком холодной). Важно есть медленно и тщательно пережевывать пищу, сконцентрироваться на процессе еды. Не следует брать в рот слишком много еды сразу, лучше принимать пищу чайной ложкой. Как только появляется чувство насыщения, следует немедленно прекратить прием пищи, даже если часть пищи осталась на тарелке. Целесообразно придерживаться постоянного времени приема пищи без «перекусываний».

Мясо необходимо измельчить или разрезать на маленькие кусочки, а затем тщательно разжевать. Лучше употреблять мясо телятины, курятины или индейки, поскольку его легче пережевывать. Можно есть фрукты, разрезанные на маленькие кусочки. Можно есть овощи, содержащие большое количество клетчатки. Вместе с тем, следует воздерживаться от употребления в пищу спаржи, листьев шпината, цветной капусты, брокколи со стеблем, зеленых бобов, лука порея и капусты.

Необходимо выпивать достаточное количество низкокалорийных или безкалорийных напитков (от 2 до 3 литров в день). Пить необходимо до приема твердой пищи. Не следует запивать твердую пищу, поскольку жидкость растворит ее и пищевой комок быстрее эвакуируется из желудка, что приведет к быстрому появлению чувства голода. Слабость или головокружение, запоры, обычно вызываются недостаточным потреблением жидкости.

Мы рекомендуем избегать употребления чрезмерно сладкой пищи, слишком острых блюд, слишком кислой, слишком жирной, слишком горячей или слишком холодной пищи. Следует помнить, что сладкие молочные каши, а также сладкое горячее молоко и сладкий чай относятся к числу продуктов, провоцирующих проявление демпинг-синдрома (см. ниже), и поэтому их лучше исключить.

Не рекомендуется употреблять высококалорийные продукты:

– Мороженое, кока-кола, сладкие газированные напитки, фруктовые соки с сахаром. Даже фруктовый сок без сахара или свежий сок содержат большое количество калорий.

– Продукты, содержащие большое количество сахара или сливок.

– Густые соусы.

– Пироги, бисквиты, батончики, крекеры, ореховый крем, шоколад и тому подобное.

– Большие количества всех видов алкогольных напитков.

В период снижения массы тела необходимо принимать поливитамины,включающие макро- и микроэлементы. Не рекомендуется принимать таблетки и капсулы целиком, особенно в первые два месяца после операции, их нужно обязательно измельчить и запить водой. Не следует принимать слабительное на базе зерен, семян или веществ, увеличивающихся в объеме.

В случаях, когда пища "застряла" необходимо немедленно прекратить прием пищи и попробовать пить воду небольшими глотками. Если в течение ближайших часов жидкость все равно не проходит, следует, немедленно обратится к специалисту, имеющему опыт в бариатрической хирургии.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРОДОЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА И ИХПРОФИЛАКТИКА

Подавляющее большинство пациентов переносят операцию хорошо, однако, как и при любой другой операции, в ходе лечения возможны побочные эффекты и осложнения. Это, прежде всего, воспалительные осложнения непосредственно в зоне операции, образование тромбов в сосудах, развитие легочных осложнений (пневмонии, ателектазов). В ходе рукавной резекции желудка и в послеоперационном периоде возможны следующие специфические осложнения:

– Источником внутрибрюшного кровотечения_могут быть: желудочные сосуды, паренхима селезенки или печени, линия скобочного аппаратного шва, проколы передней брюшной стенки.

– Несостоятельность швов желудка_чаще наблюдается в области кардиального отдела.

– Дисфагия_может наблюдаться в первые 2–3 месяца после продольной резекции желудка и вызывать значительный дискомфорт. Наиболее частая причина дисфагии – воспаление в области желудочного «рукава». В дальнейшем воспалительная реакция купируется, желудочная трубка несколько растягивается, и дисфагия значительно уменьшается и проходит. В этот период необходимо строго соблюдать диету, следует строго следить за объемом выпитой жидкости.

– Гастро-эзофагеальный (желудочно-пищеводный) рефлюкс (ГЭР)_наблюдается после продольной резекции желудка по литературным данным у 7–30% пациентов. Клинически ГЭР проявляется изжогой, отрыжкой, одинофагией, симптомами регургитации (симптом «мокрой подушки») и микроаспирации (аспирационные ларингиты, трахеобронхиты, пневмонии).

– Причина развития недостаточности витамина В12 после продольной резекции желудка – отсутствие вырабатываемого фундальными железами желудка гастромукопротеина (внутренний фактор Касла), необходимого для всасывания цианокобаламина. Лечение дефицита витамина В12: в зависимости от тяжести вводят по 100–500 мкг цианокобаламина ежедневно в мышцу в течение 7–10 дней, затем интервалы между инъекциями постепенно увеличивают: 3–5–7 дней.

- Демпинг-синдром– постгастрорезекционное нарушение опорожнения желудка, проявляющееся неконтролируемым поступлением химуса из желудка в двенадцатиперстную кишку. Различают два вида демпинг-синдрома: ранний – симптомы возникают через 10 минут после приема пищи, поздний – клинически проявляется спустя 2–3 часа после приема пищи.

Различают общие для раннего и позднего типов демпинг-синдрома симптомы, и специфические, характерные для каждого типа в отдельности. К общим симптомам относятся: слабость, головокружение, обмороки, чувство голода, боли в эпигастральной области, чувство тяжести в животе, потливость.

Для раннего демпинг-синдрома характерно:

˗ резкое, сразу после приема пищи, появление слабости, тошноты, тахикардии (но иногда и брадикардии);

˗ выраженное головокружение;

˗ снижение артериального давления (реже повышение);

˗ изменения цвета кожи лица (гиперемия или же наоборот бледность).

Реже могут возникать дрожь, рвота, урчание в животе, чувство жара, отделение густой слюны.

Для позднего демпинг-синдрома характерно появление через 2-3 часа после приема пищи следующих симптомов:

˗ сильное чувство голода;

˗ потливость;

˗ тремор рук, ног и особенно пальцев кистей;

˗ диплопия;

˗ сердцебиение;

˗ тенезмы (ложные позывы к дефекации) или истинное учащение дефекации;

˗ гипогликемия.

Приступ заканчивается сильной вялостью, ощущением «разбитости». Характерны так же сильные головные боли, бледный цвет кожи лица, брадикардия.

Поскольку техника sleeve gastrectomy подразумевает сохранение пилорического жома, демпинг-синдром после продольной резекции желудка развивается очень редко, только в легкой степени и, как правило, проходит со временем. Наиболее часто провоцирующим фактором демпинг-синдромабывает углеводная или молочная пища. Профилактика демпинг-синдрома заключается в соблюдении режима питания. Пища должна содержать в основном белки, жиры и минимальное количество углеводов. Пациентам не следует принимать жидкость с едой, жидкость следует употреблять до, либо между приемами пищи.

Расширение «рукава» и восстановление исходного веса_наблюдается через 2–3 года после операции и, как правило, являются следствием нарушений правил приема пищи пациентами: употребление пищи после момента насыщения, слишком быстрый прием пищи, употребление газированных напитков. Проявляется расширение «рукава» бессимптомным увеличением массы тела пациента. Расширение желудочного «рукава» в случаях недостаточного снижения веса, либо увеличения веса пациента может явиться показанием квыполнению шунтирующих вмешательств.

Необходимо отметить, что бариатрический эффект продольной резекции желудка зависит от исходного ИМТ. Так у пациентов с исходным ИМТ<35 уже через год после операции показатели массы тела приближаются к идеальным, а через пять лет процент потери избыточной массы тела сохраняется на уровне 90 %. У пациентов с исходным ИМТ>50 максимальный показатель потери массы тела наблюдается через два года после операции и составляет в среднем 65%, затем наблюдается отчетливая тенденция к восстановлению веса.

В связи с этим все пациенты страдающие сверхожирением должны быть информированы о возможности последующего этапа хирургического лечения (гастрошунтирование) в случае недостаточного бариатрического эффекта продольной резекции желудка или восстановления веса.

Другие проблемы в послеоперационном периоде

У части пациентов могут возникать проблемы со стулом в виде запора. Это явление может быть следствием недостаточного приема жидкости, сокращения количества клетчатки в рационе питания и снижения общего количества съедаемой пищи и соответственно снижением количества каловых масс. Профилактика запоров заключается в соблюдении питьевого режима. Необходимо исключить продукты, содержащие сахар, употреблять продукты содержащие клетчатку, вести активный образ жизни.

Если функция кишечника долгое время не восстанавливается, можно применяться послабляющие продукты (тертая свекла, вытяжка из чернослива, кефир), а также мягкие слабительные средства, например лактулозу (дюфалак, порталак).

Камнеобразование в желчном пузыре возможно по мере снижения массы тела вне зависимости от того, каким способом это достигается. Удаление желчного пузыря, если в нем нет камней, во время бариатрическихопераций обычно не производится, поскольку вероятность последующего камнеобразования все же не столь велика. Наличие камней в желчном пузыре является показанием к его удалению.

Недостаточное употребление в пищу белков в первые месяцы после операции может вызвать общую слабость, а также выпадение волос. Эти явления обычно носят кратковременный и обратимый характер. Норма потребления белков после данной операции составляет не менее 90 г в сутки.